FORMULAIRE D'INSCRIPTION DES MONITEURS BÉNÉVOLES

POSSIBILITÉS DE VOYAGE AU CANADA

DIRECTIVES :      Vous trouverez ci-après la liste des possibilités de voyage au Canada qui sont offertes aux moniteurs bénévoles pour l'an 2002.  Veuillez remplir les deux côtés du formulaires d'inscription et le retourner à l'adresse suivante :

    Bureau du Conseil 4-H du Nouveau-Brunswick

    267, rue Connell, unité 5

    Woodstock (Nouveau-Brunswick)

    E7M 1L2

La date limite pour la réception des inscriptions est le 28 décembre 2001 à 16 h 30.

PROFIL DE DÉLÉGUÉ :

NOM : ____________________ CERCLE : ______________________

TÉLÉPHONE : À DOMICILE (___)___-_____ AU TRAVAIL (___)___-_____

ADRESSE : _______________________________________________ _

CODE POSTAL : ____-____

EMPLOI ACTUEL : ____________________________________

MONITEUR BÉNÉVOLE DEPUIS (nombre d'années) : _____________

CHOIX DE L'AÉROPORT : 1. _______________ 2. ________________

FUMEZ-VOUS? OUI ____ NON ____

LANGUES : ANGLAIS ______ FRANÇAIS ______ BILINGUE _______

DÉJÀ PARTICIPÉ OU ÉTÉ CHAPERON À UNE CONFÉRENCE 4-H? OUI ___ NON___. DANS L'AFFIRMATIVE, INDIQUER LAQUELLE : _______________

POSSIBILITÉS DE VOYAGE : Cochez vos choix par ordre de préférence.

CONFÉRENCE NATIONALE DES MONITEURS 4-H (Toronto) _____

CHAPERON À LA CONFÉRENCE DES MEMBRES 4-H   (Toronto) ______

CHAPERON AU COLLOQUE NATIONAL 4-H SUR LA CITOYENNETÉ (Ottawa) ______

CHAPERON AU CONCOURS DES JEUNES ORATEURS POUR L'AGRICULTURE (Toronto) (le cas échéant)                  ________ 

*VEUILLEZ RÉPONDRE AUX QUESTIONS SUIVANTES, EN UTILISANT DES FEUILLES SUPPLÉMENTAIRES POUR LES QUESTIONS 5 À 9.

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

1. DANS QUEL GROUPE D'ÂGE VOUS SITUEZ-VOUS ?

______ moins de 20 ans ______ de 31 à 40 ans    ______ de 51 à 60 ans

______ de 21 à 30 ans ______ de 41 à 50 ans  ______ plus de 60 ans

2. QUEL EST LE NOMBRE APPROXIMATIF DE MEMBRES DANS CHAQUE GROUPE D'ÂGE QUE VOUS COTOYEZ HABITUELLEMENT ?

______ moins de 10 ans ______ de 10 à 12 ans  ______ de 13 à 16 ans

______ de 17 à 19 ans ______ plus de 19 ans

3. AVEZ-VOUS DES ENFANTS EN ÂGE DE FAIRE PARTIE DU MOUVEMENT 4-H OU EN AVEZ-VOUS DÉJÀ EU?  ______ OUI ______ NON 

DANS L'AFFIRMATIVE, ONT-ILS ÉTÉ MEMBRES 4-H ?___ OUI ___NON

4.      AVEZ-VOUS DÉJÀ ÉTÉ MEMBRE D'UN CERCLE 4-H ?   ___ OUI ____ NON

DANS L'AFFIRMATIVE, PENDANT COMBIEN D'ANNÉES? _________

RÉPONDRE AUX QUESTIONS SUIVANTES SUR UNE FEUILLE DISTINCTE.

5.     DANS QUELS DOMAINES AVEZ-VOUS ÉTÉ MONITEUR 4-H?                            

       (GÉNÉRAL OU GLOBAL)

DANS QUELS DOMAINES AVEZ-VOUS ÉTÉ MONITEUR DE PROJET?

7.     QUELLES RESPONSABILITÉS 4-H SPÉCIALES AVEZ-VOUS ACCEPTÉES EN DEHORS DU CERCLE 4-H ?

8. QUELLES SONT LES ACTIVITÉS SPÉCIALES OU LES PASSE-TEMPS QUE VOUS AIMEZ ? À QUELLES ORGANISATIONS PARTICIPEZ-VOUS ?

9. AVEZ-VOUS AUTRE CHOSE À SIGNALER ? (CONTRAINTES DE TEMPS, ETC.)