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FORMULAIRE D'INSCRIPTION DES MEMBRES 4-H POSSIBILITÉS DE VOYAGE
DIRECTIVES : Le présent formulaire d'inscription doit être rempli
par le membre 4-H. Veuillez le remplir au complet et le faire parvenir à l'adresse suivante : Bureau du Conseil 4-H du Nouveau-Brunswick
267, rue Connell, unité 5 Woodstock (Nouveau-Brunswick) E7M 1L2
La date limite pour la réception des inscriptions est le 28 décembre 2001 à 16 h 30.
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX NOM : ____________________ NUMÉRO DE TÉLÉPHONE (__ )___-____
ADRESSE : ________________________________________________ CODE POSTAL : ____ - ____ DATE DE NAISSANCE : ___/___/___ ÂGE: ____ (mois/jour/année)
ÉCOLE : ____________________ NIVEAU TERMINÉ : ____ ANNÉE : _____ PARENT(S)/TUTEUR(S): __________________ ________________
EMPLOIS : ____________________ _____________________ CHOIX DE L'AÉROPORT : 1. _______________ 2. _________________ FUMEZ-VOUS? OUI ___ NON ___
LANGUES : ANGLAIS ____ FRANÇAIS ____ BILINGUE ____ POSSIBILITÉS DE VOYAGE : CONFÉRENCE NATIONALE SUR LES CARRIÈRES (Winnipeg) ____ CONFÉRENCE NATIONALE (Washington) COLLOQUE NATIONAL 4-H SUR LA CITOYENNETÉ (Ottawa) CONFÉRENCE NATIONALE 4-H (Toronto)
ÉCHANGE INTERPROVINCIAL ____
Indiquez cinq provinces par ordre de préférence. (Un seul délégué de chaque province participe à l'échange.) (Manitoba, Saskatchewan, Alberta, C.-B., Ontario)
1. _____________________ 2. _____________________ 3. _____________________ 4. _____________________ 5. _____________________ International 4-H Trade Awareness Program (TBA) ____
DATE : __________________ SIGNATURE : _________________ VEUILLEZ UTILISER DES FEUILLES DISTINCTES POUR RÉPONDRE AUX QUESTIONS SUIVANTES. PROJET/EXPOSITION 1. PARTICIPATION AUX ACTIVITÉS 4-H 1.a) Indiquez les activités de votre cercle 4-H auxquelles vous avez participé et en quelle année (concours d'art oratoire, visites guidées et autres).
b) Indiquez les prix que vous avez reçus dans votre cercle 4-H et en quelle année.
2.a) Indiquez les activités de votre district 4-H auxquelles vous avez participé et en quelle année (camp 4-H, rallyes, visites guidées, art oratoire, concours et autres). b) Indiquez les prix de district que vous avez gagnés et en quelle année.
3.a) Indiquez les activités 4-H provinciales auxquelles vous avez participé et en quelle année (conférence provinciale 4-H, concours d'art oratoire, exposition 4-H du NouveauBrunswick et autres). b) Indiquez les prix provinciaux que vous avez gagnés et en quelle année.
4. Indiquez les autres activités auxquelles vous avez participé et en quelle année (foire d'hiver des Maritimes, foire d'hiver de l'Atlantique, exposition permanente de l'EBI, Scotiabank Hays Classic, Knobhill Beef Heifer Classic, etc.).
RÔLES DE LEADERSHIP 1.a) Indiquez les postes que vous avez occupés au conseil de votre cercle et en quelle année (président, trésorier, journaliste ou autre). b) Indiquez les projets de moniteur junior que vous avez réalisés et en quelle année. c) Indiquez les postes que vous avez occupés dans le conseil de district et en quelle année. d) Indiquez les responsabilités spéciales que vous avez assumées dans votre cercle ou dans le district.
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1. Quel aspect du mouvement 4-H vous a été le plus bénéfique?
Justifiez votre réponse. 2. Aimeriez-vous que des changements soient apportés au mouvement 4-H? Pourquoi ? Comment ? 3. Décrivez votre participation au mouvement 4-H,
particulièrement les responsabilités que vous avez assumées à titre d'agent, de moniteur junior et autre. 4. Quel rôle aimeriez-vous jouer à l'avenir dans le mouvement 4-H ? 5. Quels sont
vos passe-temps, vos domaines d'intérêt particulier, vos compétences ou autres (sports, musique, spectacles, écriture, dessin, peinture, discussions) ? Avez-vous participé à ces activités ?
6. Quels sont vos plans de carrière? Justifiez votre choix. Merci d'avoir rempli le formulaire d'inscription. Bonne chance dans vos choix! Vous recevrez les résultats au début de janvier 2002.
ÉVALUATION DU MEMBRE PAR LE MONITEUR Nous vous prions
de donner votre opinion sur le dossier 4-H général de ce membre en répondant aux questions ci-après. Veuillez donner la réponse la plus complète possible. Dans la deuxième partie, indiquez la note (de 1 à 50) que vous
accordez au membre selon l'impression générale que vous avez de ce membre 4-H. Utilisez des feuilles additionnelles s'il y a lieu. Veuillez expédier l'évaluation à l'adresse suivante :
267, rue Connell, unité 5 Woodstock (Nouveau-Brunswick) E7M 1L2
Les formulaires d'inscription et d'évaluation doivent parvenir au bureau au plus tard à 16 h 30 le 28 décembre 2001. L'évaluation par le moniteur et le formulaire
d'inscription du membre doivent être expédiés dans des enveloppes distinctes. 1. Décrire les activités et les projets réalisés par le membre depuis qu'il fait partie du cercle 4-H. Est-il zélé à la tâche ?
2. Le membre a-t-il fait preuve d'aptitudes de chef ? Lesquelles ? A-t-il terminé ce qu'il a entrepris?
3. S'intéresse-t-il à ce qu'il fait? Est-il prêt à essayer de nouvelles choses et à terminer tous les exercices ?
4. Le membre accepte-t-il volontiers de collaborer ? Précisez.
5. Comment qualifiez-vous sa participation? Le membre est-il actif ou fait-il seulement acte de présence ?
6. Croyez-vous que le membre serait un bon candidat pour une possibilité de voyage ?
7. Avez-vous d'autres observations?
DATE : ________________ NOTE ACCORDÉE : _______________ SIGNATURE DU MONITEUR : _______________________ |
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